Người có bảo hiểm y tế khám chữa ngoại trú trái tuyến được Quỹ chi trả 50%, song chỉ áp dụng tại cơ sở thuộc nhóm quy định, không phải toàn bộ bệnh viện trên cả nước.
Từ 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và chuyên sâu sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh.
Bà Nguyễn Lan Hương, Phó ban Thực hiện chính sách BHYT thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cho biết “50% mức hưởng” không được hiểu là Quỹ sẽ thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng với số tiền nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.
Đơn cử, người có mức hưởng BHYT 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì Quỹ trả 40% chi phí; người có mức hưởng 95% được Quỹ thanh toán 47,5% trong phạm vi được hưởng. Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự túc.
Theo bà Hương, quy định mới không đồng nghĩa với việc người tham gia BHYT có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 50%. Mức thanh toán này căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi Quỹ chi trả.
Cụ thể, chính sách áp dụng tại ba nhóm: cơ sở khám chữa cấp cơ bản mà trước năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương; cơ sở được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm; cơ sở cấp chuyên sâu mà trước năm 2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam khuyến cáo người dân nên đi khám tại nơi đăng ký khám chữa ban đầu hoặc đúng tuyến. Nếu đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thông tin về cơ sở, phạm vi và mức thanh toán được hưởng.
Đến hết năm 2025, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt trên 95% dân số.
FAQ Những Câu Hỏi Thường Gặp
1. Từ ngày 1/7, khám ngoại trú trái tuyến được BHYT chi trả như thế nào?
Từ ngày 1/7, người tham gia BHYT khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở y tế đủ điều kiện sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng BHYT theo quy định, không phải thanh toán 50% toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.
2. Mức chi trả 50% của BHYT được tính ra sao?
Mức 50% được tính trên quyền lợi BHYT của từng người. Ví dụ, người có mức hưởng BHYT 80% sẽ được Quỹ chi trả 40% chi phí trong phạm vi được hưởng; người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán 47,5%.
3. Có phải mọi bệnh viện đều áp dụng thanh toán BHYT ngoại trú trái tuyến không?
Không. Chính sách chỉ áp dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc nhóm được quy định theo cấp chuyên môn kỹ thuật và đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
4. Những chi phí nào không được Quỹ BHYT thanh toán?
Các khoản ngoài phạm vi hưởng BHYT như dịch vụ theo yêu cầu, chi phí không thuộc danh mục BHYT hoặc không đáp ứng điều kiện thanh toán sẽ do người bệnh tự chi trả.
5. Người có BHYT nên khám ở đâu để được hưởng quyền lợi cao nhất?
Người tham gia BHYT nên khám tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám đúng tuyến để được hưởng đầy đủ quyền lợi theo quy định.
6. Làm sao biết bệnh viện có được hưởng BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến?
Người dân nên liên hệ trực tiếp cơ sở khám chữa bệnh hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để được tư vấn về phạm vi áp dụng và mức thanh toán trước khi đi khám.
7. Chính sách mới có áp dụng cho tất cả người tham gia BHYT không?
Chính sách áp dụng cho người có thẻ BHYT hợp lệ khi khám ngoại trú trái tuyến tại các cơ sở đủ điều kiện và thuộc các bệnh, nhóm bệnh theo quy định hiện hành.
8. Chính sách mới mang lại lợi ích gì cho người tham gia BHYT?
Quy định mới giúp người dân có thêm lựa chọn khi khám chữa bệnh ngoại trú, giảm bớt chi phí điều trị tại các cơ sở đủ điều kiện, đồng thời mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế theo lộ trình cải cách chính sách.
Nguồn: vnexpress.net
CÁC BÀI VIẾT TRÊN WEBSITE ĐƯỢC TỔNG HỢP TỪ NHIỀU NGUỒN TRÊN MẠNG XÃ HỘI, INTERNET. CHÚNG TÔI KHÔNG CUNG CẤP, KHÔNG KINH DOANH TRÊN CÁC THÔNG TIN NÀY.
